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La dépression peut-elle se confondre avec la souffrance liée à la précarité ?
Oui, pourtant ce sont deux choses différentes. La dépression est une maladie. Elle doit être traitée avec un antidépresseur et éventuellement une psychothérapie. Dans la dépression, la syntonie — aptitude à vibrer avec le milieu ambiant — est rompue, la personne déprimée se trouve en dysharmonie avec le contexte. Les paroles réconfortantes la laissent indifférente. La dépression n’est pas spontanément réversible, la désespérance liée à la précarité, oui. « Je n’ai pas de travail, je suis triste, je dors mal, j’ai des envies suicidaires, je n’ai pas d’appétit, je suis ralenti, mais qu’on me donne un travail et les symptômes disparaîtront ». Ce n’est pas le cas avec la dépression. Bien sûr les choses sont moins simples. Après un certain temps de désespérance, une personne aura besoin de temps pour se reprendre si on lui offre un travail, de même qu’un déprimé aura plus de risque de se retrouver dans la précarité qu’un battant. Si on trouve plus de personnes déprimées parmi les exclus que chez les autres, on ne peut pas affirmer pour autant que l’exclusion provoque la dépression. Bien sûr elle peut favoriser son émergence, l’exclusion rend rarement heureux.
Comment distinguer la dépression de la désespérance liée à la précarité ?
Je ne pense pas qu’il existe actuellement une échelle correspondant réellement à la situation d’exclusion. On risque de diagnostiquer à tort une dépression avec des symptômes de désespérance. Quelle que soit la raison pour laquelle une personne ne dort pas – dépression ou inquiétude liée au chômage – dans les deux cas il s’agit d’un trouble du sommeil à peu près identique. Il en va de même pour le ralentissement. Une personne qui s’ennuie à longueur de journée parce qu’inoccupée, présentera un ralentissement semblable à celui d’une personne déprimée. Est-ce qu’à force, le fait de rester hors course, hors norme, peut créer une dépression ? Difficile à dire. Aux personnes en situation de précarité que je reçois, je fais une proposition de soins et j’observe comment ils la reçoivent. Cela me permet d’établir un distinguo entre le déprimé et la personne en désespérance.
Vous intervenez dans le cadre d’un dispositif social. Il y a des travailleurs sociaux, vous êtes le psychiatre. Qui vient voir l’usager ?
À l’espace territorial (1), le sujet vient d’abord pour un problème social, l’assistante sociale voit « cette souffrance qu’on ne peut plus cacher (2) », et dit « allez donc la montrer au psychiatre ». Lorsqu’il vient me consulter, je suis le seul dont il n’a rien à attendre. Il vient sans demande et je n’ai rien à lui offrir. Je lui dis : « Je vends du vent, vous êtes dans la galère et vous ramez, si le vent souffle dans la bonne direction vous pourrez mettre les voiles ! ». Je suis dans un espace de secret où le sujet peut abandonner l’accusation de la société, souvent sa raison d’être. Il arrive en disant : « Je ne vais pas bien, je ne trouve pas de travail », ce qui n’est pas faux. Je réponds : « Voyez ça avec l’assistante sociale, vous et moi allons voir comment vous faites pour vous mettre dans une situation pareille ». Pour parler de ça, il faut qu’il n’ait rien à attendre de moi sinon la relation va être pervertie. Avec l’assistante sociale, il doit provoquer un certain seuil de pitié pour qu’elle lui donne quelque chose, on le voit bien avec les cadres. Si une personne n’est pas habillée par Emmaüs ou le Secours Populaire, c’est clair, elle n’aura rien. Si elle se déplace avec un portable, un costume trois pièces et une voiture et dit à l’assistante sociale — qui gagne moins qu’elle — « je suis pauvre », elle ne va pas supporter. En revanche, si la personne est sale, si possible polie et pas trop alcoolisée, on la recevra parce qu’elle présente les signes extérieurs évidents de la souffrance. Ce jeu relationnel existe. En tant que psychiatre, si une personne me dit : « J’ai faim », je lui réponds : « Comment faites-vous pour en arriver là ? ». Il faut accepter d’avoir des points de vue différents. Accepter que l’exclu, alcoolisé, ne puisse pas entendre l’assistante sociale lui dire : « Vous êtes exclu parce que vous buvez » et qu’il réponde : « Je bois parce que je suis exclu ». L’accueil dans un dispositif social doit permettre à un usager d’entendre les différents points de vue. Après, il en fait ce qu’il veut.
Vous écrivez : « Les troubles que présentent les exclus relèvent d’une pathologie de la fraternité ». Pourquoi ?
L’exclusion est un déni de fraternité, le lien entre des êtres humains considérés comme membres de la famille humaine et conscients de ce lien. Nous ne pouvons pas nous débarrasser de la fraternité contrairement à la solidarité. Elle s’impose à nous, donc l’Autre s’impose à nous. Nous ne pouvons pas le tuer, ça ne se fait pas, l’interdit du meurtre fondant la société. Ne pouvant pas tuer l’exclu réellement, nous le tuons symboliquement en le rendant fou. « L’effort pour rendre l’autre fou », dont parle Searles (3) à propos des psychotiques, se retrouve très clairement dans l’exclusion. Nous disons à l’autre : « Tu es mon semblable mais tu n’as pas de place. Tu n’existes pas à mes yeux tout en étant encore vivant ». V. Jankélévitch a trouvé la formule exacte « L’Autre est un Autre-que-moi parce qu’il est relativement le même, parce qu’il est à la fois semblable et différent » (4).
En 1790, la Constituante a fondé l’aliénisme après la découverte de l’incapacité de certains prisonniers libérés des geôles royales à gérer leur liberté sans danger pour eux et les autres. Ils ont été considérés comme malades, la psychiatrie est partie de là. Les gens libérés étaient malades de leur liberté, ne savaient pas l’utiliser, nous avons dit : « Guérissons la maladie ils redeviendront libres », justement parce que nous les considérions comme des semblables.
Le fou est exclu de l’humanité, c’est un tout Autre. En lui donnant un statut de malade, nous le réintroduisons dans l’humanité. Au nom du fait qu’il est notre semblable, notre frère – au sens laïc du terme –, nous allons nous occuper de lui dans l’idéal démocratique « liberté, fraternité, égalité ». En le mettant à l’asile, les aliénistes lui ont donné droit d’asile à l’intérieur de la société. À partir de là, malheureusement, l’asile est redevenu un lieu d’exclusion, c’était inéluctable. Puis le secteur est apparu et a lui aussi exclu, les personnes reçues ne trouvant pas leur place dans la société. Avec l’apparition de l’exclusion contemporaine, nous avons réalisé que la différence ou la maladie ne créent pas l’exclusion, mais que l’exclusion nous crée différents, parce qu’assignés à notre différence. L’exclusion n’est pas pathogène en soi, ce qui rend fou c’est d’entendre à la fois : « Vous n’êtes pas exclu, vous êtes un citoyen comme les autres, vous avez tous les droits que vous voulez, mais il n’y a pas de place pour vous ».
À quoi attribuez-vous cette dérive ?
Cette dérive est due au fait que l’homme se met au service de l’économie et non l’inverse. Dans les années 70-75, avec les « nouveaux pauvres », nous avons découvert que nous aussi nous pouvions tomber dans la pauvreté, nous avons alors créé la loi RMI pour nous protéger. Mais à ce moment-là les travailleurs sociaux ont vu arriver des exclus que personne ne connaissait et le dispositif a rapidement été débordé. Il n’était pas conçu pour eux puisque le législateur ne connaissait pas leur existence. Comme l’écrit Martine Xiberras : « Une exclusion réussie est une exclusion qui ne se voit pas ». Elle se voit tellement peu qu’on ne l’imagine même pas… Il suffit de fermer les yeux pour ne pas la voir. Il existe une différence entre exploitation et exclusion. L’exploité peut se révolter, l’exclu lui n’a rien à négocier. On demande sa disparition et il va disparaître pour échapper au mépris des autres. Une personne exclue a honte, ce qui l’enferme dans l’exclusion, elle s’éloigne de plus en plus et meurt dans la rue à 40 ans dans la semi indifférence collective.
Considérer l’exclu comme une personne malade constitue donc une aliénation supplémentaire ?
Oui et ça a été une découverte pour moi. Au début de mon travail sur l’exclusion, j’ai mis du temps à comprendre que jusque-là nous avions considéré l’exclusion comme un signe de maladie mentale plutôt que comme la conséquence d’une injustice sociale. La crise a au moins permis de prendre conscience qu’en France, un Français normal, travailleur, votant bien, ayant tous les critères pour être inclus pouvait devenir exclu. L’exclusion est en cause, non la personnalité de l’individu. Normalement en démocratie le faible à la même place que le fort, l’exclusion dément ce droit : « Cherchez du travail. Il n’y en a pas, mais vous devez en chercher quand même pour donner des preuves de bonne foi. Comment vous n’en trouvez pas ? Vous êtes sûr que vous allez bien dans votre tête ? À mon avis il faudrait faire quelque chose, allez voir un psy ».
Que souhaitez-vous dire aux travailleurs sociaux ?
Je partage leur point de vue sur le fait que l’évaluation quantitative d’un travail qualitatif constitue une dérive. Ça ne veut pas dire qu’il ne faut pas évaluer, mais les travailleurs sociaux ont-ils encore les moyens de travailler ? Depuis quelques années, j’ai l’horrible surprise de recevoir dans mes consultations de plus en plus de « petits » exclus. J’ai l’impression que les travailleurs sociaux ne s’occupent plus que d’eux, les « grands » exclus restent abandonnés. Mes consultations aussi ont leurs limites. Elles s’adressent à ceux qui ont encore la force d’aller voir un travailleur social. Le logement constitue la limite entre exclusion et grande exclusion. Avec un logement, même un squat, une personne reste incluse. Il me semble que dès qu’elle vit dans la rue, elle ne peut plus revenir en arrière.
La grande exclusion est notre échec collectif. Le SAMU social nettoie les rues de Paris, mais elle persiste. Je ne dis pas qu’il faut laisser les gens dans la rue, mais il s’agit de s’interroger sur cette situation. Dans la rue, la personne ne doit ni penser, ni désirer, ni ressentir pour survivre. Nous la condamnons à être au-delà du ressenti et elle meurt dans cette espèce d’indifférence à laquelle son exclusion la condamne. Lorsque nous la voyons moribonde, nous commençons à nous intéresser à elle et à lui demander de se réinsérer. Alors que cela lui demanderait des années. Nous avons des choses à apprendre. Le modèle des consultations que j’offre n’est pas non plus adapté à la grande pauvreté et les psychothérapies de trottoir sont inutiles. Nous ne pouvons pas attendre qu’une personne se noie pour envoyer un psychiatre lui dire : « Alors, vous n’aimez pas la natation ? ». Non, on la sort, on la réanime, on la répare et au bout d’un certain temps on pourra peut-être lui apprendre à nager mieux. Avant tout, on doit prendre soin d’elle.
À quel moment un travailleur social doit-il conseiller une orientation vers un psy ?
Quand il perçoit une souffrance, il doit orienter et je suis sûr qu’il le fait quotidiennement. Il ne faut surtout pas qu’ils prennent en charge cette souffrance au-delà de ce qui relève de l’humanisme : la compassion et la sympathie. Il doit passer la main, c’est aussi une protection pour lui, pour éviter « le burn out ». Il doit dire à la personne qu’il accompagne : « Je continuerais à vous suivre mais il me semble qu’il serait bien que vous alliez voir aussi un soignant ». En tant que psychiatre, je peux travailler avec beaucoup plus d’efficacité si un travailleur social prend soin du patient parallèlement et indépendamment, dans le respect du secret médical et des déontologies de chacun. Il faut éviter à tout prix le syndrome de la patate chaude.
Propos recueillis par Katia Rouff
(1) Centre clinique de psychothérapie – 5e secteur de psychiatrie des Yvelines - 10, rue du Champ Gaillard – 78300 Poissy.
(2) « Une souffrance qu’on ne peut plus cacher » est le titre du rapport du Groupe de travail de la délégation interministérielle à la ville (DIV) et de la délégation interministérielle au RMI (Dirmi) « Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale », présidé par le Pr Antoine Lazarus, février 1995.
(3) L’effort pour rendre l’autre fou, H. Searles, éditions NRF Gallimard, Paris 1977.
(4) Le pur et l’impur, V. Jankélévitch, éditions Flammarion, Paris 1960.
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