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La démarche qualité est devenue ces dernières années une préoccupation constante de notre société. Pour cela, le secteur privé concurrentiel s’est doté d’un mécanisme de vérification de l’excellence de sa production : ce sont les normes Iso attribuées par l’AFNOR (association française de normalisation). Certains CAT ont d’ores et déjà obtenu la norme Iso 9000 (lire N° 530). L’aide à domicile s’est vue attribuer un référentiel qualité par ce même organisme qui a mis en place, en février 2000, un groupe de réflexion pour étendre cette démarche aux institutions recevant des personnes âgées et handicapées. En 1996, le plan Juppé a instauré les agences nationale d’évaluation sanitaire qui, par exemple, fixent des normes dans le fonctionnement des établissements hospitaliers et en vérifient l’application. La CNAM, de son côté, diffuse un logiciel d’auto-évaluation appelé Angélique (application nationale pour guider l’évaluation labellisée interne de la qualité pour les usagers des établissements) permettant de dégager les points forts et les points faibles en vue d’une amélioration de la qualité du service. Toutes ces démarches sont perçues par les professionnels avec une certaine défiance. En fait, tout ce qui de près ou de loin concerne l’évaluation a le don de les hérisser.
Ces craintes ne sont pas liées seulement aux frilosités ou aux refus de transparence des pratiques qui existent dans notre milieu comme dans tous les autres. Sous le prétexte d’amélioration de la qualité, le secteur concurrentiel cherche avant tout à accroître la rentabilité de la production, à diminuer les coûts financiers et au final à augmenter les profits réalisés pour mieux se positionner face à la compétition du marché. À une époque où l’on assiste pour le secteur médico-social au resserrement progressif des budgets, à la recherche d’une gestion plus rigoureuse et à la présentation du modèle libéral comme exemple efficace de bonne gestion, l’utilisation des supports employés depuis de nombreuses années dans les techniques managériales a de bonnes raisons de provoquer méfiance et vigilance. Le risque est en effet de limiter le social à la vision d’un marché qui relierait un prestataire à un client : la dérive se situe bien dans le remplacement de la culture du projet pédagogique qui répond à des besoins par la culture de service qui répond à un désir. On sait qu’il y a une différence fondamentale entre l’un et l’autre et qu’en matière sociale et éducative, il est fréquent de frustrer le désir pour répondre au besoin. Jacques Lacan le résumait dans une formule pour une fois compréhensible : « La demande demande toujours quelque chose qui est plus que la satisfaction à quoi elle fait appel ». Considérer l’usager comme un simple consommateur dont il faut contenter l’exigence immédiate, telle serait la conception que nous proposent un certain nombre de grands groupes industriels qui lorgnent déjà sur le secteur du service aux personnes et de l’intervention auprès des personnes âgées. On est là aux antipodes de nos pratiques, car au-delà de la réalisation d’un souhait, ce qui occupe le cœur de l’intervention sociale, c’est la relation qui est à la fois l’objet et la finalité de ce qui est entrepris. Et c’est tout à fait cette particularité qui oppose fondamentalement les travailleurs sociaux aux autres professionnels qui agissent sur la relation : « Les critères de validité de l’action ne se formulent pas seulement sur un registre instrumental (est-ce que ça marche ?), mais aussi sur un registre de conformité à des normes (est-ce que c’est juste ?). C’est ce qui distingue radicalement logique de service et logique de la relation ou de la reconnaissance de l’autre comme sujet. » affirme avec pertinence Michel Autès (1).
Pour autant, le secteur médico-social est directement confronté à la démarche d’évaluation et ne pourra pas s’y soustraire très longtemps. La réforme en chantier concernant les lois de 1975 prévoit dans son article 15 que « les établissements et services doivent procéder à l’évaluation de leur activité et de la qualité des prestations qu’ils délivrent. » On ne sait encore à quel rythme cette évaluation va être rendue obligatoire : tous les cinq ans, tous les dix ans ? L’agrément, qui était jusqu’alors attribué pour 25 ans, devra être renouvelé beaucoup plus souvent. Les établissements et services devront-ils se présenter tous les cinq ou dix ans devant les CROSS (2), en justifiant, entre autres, des procédures d’évaluation engagées ? Nul ne peut répondre à cette question, puisque le texte de loi final n’a pas encore été voté. On peut néanmoins penser qu’on est là dans l’air du temps : la pression des familles, l’évolution des besoins sociaux iront dans le sens d’une amélioration constante des services rendus à l’usager. L’écart, entre ce qu’il faut apporter et ce qui est proposé effectivement, relève de cette évaluation qui doit avoir pour fondement le bien fondé de l’action engagée et le respect que l’on doit aux familles et aux usagers les plus fragilisés. La question qui se pose dès lors, est de construire des outils qui soient réfléchis, conçus et contrôlés par les acteurs eux-mêmes et non pas imposés de l’extérieur, selon des conceptions libérales ou entreprenariales. C’est cette démarche qu’a engagée l’association nationale des CREAI (3) depuis 1999. Tout est parti du CREAI Rhône Alpes qui a lancé la réflexion : comment se distinguer des normes Iso qui sont étrangères à la culture du milieu socio-éducatif et ne pas se faire absorber par la démarche qualité du secteur sanitaire ? La réponse sera donnée lors d’une journée d’étude qui réunit treize CREAI : lancer une action formation recherche. Un comité de pilotage est constitué, ainsi qu’un comité d’experts externes qui va être chargé d’interroger les travaux, la démarche, la méthode, les concepts en vue de leur validation. Il faudra plusieurs séminaires de production pour aboutir à un premier résultat. Premier principe : ce qui est recherché c’est la qualité et non la conformité, le pourquoi avant le comment. L’idée de formater ou de ramener chaque institution à un modèle identique a été rejetée d’emblée. À l’inverse, il n’a pas été question de construire un outil qui serait propre à chaque population concernée. On a cherché tout au contraire, à s’appuyer sur ce qui traverse autant un CHRS qu’une pouponnière, un CAT qu’une maison de retraite, un hébergement pour personnes handicapées mentales qu’un établissement de protection de l’enfance etc., l’important est bien la finalité et le sens de l’action engagée dans une logique de transversalité. Autre principe essentiel : la souplesse et l’adaptation du support proposé. Sa première version a été soumise à l’expérimentation de cinquante établissements dans dix régions différentes. Le test ainsi proposé a permis d’apporter des améliorations réalisées à partir des remarques et des suggestions fournies. Une version 2 a donc été élaborée. Aujourd’hui, nous en sommes à la version 3. Le dispositif mis en place par l’ANCREAI permet d’envisager une adaptation permanente et l’émergence de versions successives qui répondront aux ajustements qui apparaîtront nécessaires.
Qui va financer cette démarche ?C’est le cri du cœur poussé par nombre de directeurs d’établissements qui disent disposer d’une marge de manœuvre financière étroite, encore réduite du fait de l’application des 35 heures. C’est vrai qu’à raison de 6000 F (915 euros) la journée de l’intervenant du CREAI, sans compter les mises à disposition (qui impliquent de remplacer par du personnel temporaire), le coût peut s’avérer important. |
Une telle démarche doit correspondre à une décision forte qui passe tant par l’orientation politique de l’association gestionnaire que par le désir de la direction de se donner les moyens de la faire vivre et de l’engagement des personnels : former des référents qualité dans les établissements qui soient garants d’un processus continu d’amélioration des prestations, tel est l’enjeu. D’où l’importance de la sensibilisation et de l’explication des objectifs visés. La méthodologie proposée par l’ANCREAI se distingue des autres par cette volonté de relier l’évaluation à la dynamique du quotidien et de la placer sous le contrôle des acteurs de terrain appelés à l’améliorer en permanence.
Jacques Trémintin
(1) Michel Autès dans « Les mutations du travail social » p.263
(2) CROSS : Comité régional de l’organisation sanitaire et social chargé par la loi de 1975 de préparer les décisions d’ouverture, d’extension et de transformation des équipements sanitaires, sociaux et médico-sociaux et ce afin de s’ajuster aux besoins et d’éviter une concurrence sauvage.
(3) Les Centres régionaux pour l’enfance et l’adolescence inadaptée interviennent dans le domaine des études, des expertises et des conseils dans le champ de l’action sociale. L’association nationale qui les fédère peut être contactée à l’adresse suivante : ANCREAI - ZAC Tournezy, Bt A5, 135 allée Sacha Guitry - 34070 Montpellier. Tél. 04 67 69 25 03
Si ce guide est complexe à intégrer, c’est sans doute parce qu’il rend compte de la complexité des situations qu’il a à évaluer. On peut néanmoins le présenter succinctement en évoquant son découpage en trois parties. La première concerne la définition de la nature et des caractéristiques des interventions au regard des besoins des usagers. Tout d’abord, les interventions qui sont déclinées, le sont à partir des dimensions à la fois individuelles (existence d’un dossier conforme à la législation, d’un projet individuel utilisé pour dynamiser l’action engagée…) et collective (dispositif d’accueil, procédure d’admission, distinction entre les espaces privatifs et collectifs…). Puis, vient le registre des interventions d’ordre éducatif et social, pédagogique et formatif, thérapeutique… S’ensuit la pratique d’étayage et/ou de suppléance aux fonctions parentales, à l’entourage immédiat ou l’environnement social. Autre point important, la continuité et la complémentarité des interventions : prise en compte de la personne avant et depuis son admission, suivi après la sortie, mais aussi articulation des partenaires et cohérence de leur intervention. Enfin, « last but not least », l’association des usagers aux projets les concernant : quel rôle jouent les parents ou la personne concernée dans l’élaboration de son projet ? Comment sont prises en compte leurs attentes ou leurs réserves ? Quelle place prennent-ils dans l’évaluation ? etc.
Le deuxième plan du guide relève de la confrontation des pratiques ainsi listées aux différents cadres de référence : on interroge donc les interventions au regard des missions confiées, au regard du dispositif local départemental ou régional, au regard du projet d’établissement ou de service etc. mais aussi à partir du respect du droit des usagers (libertés individuelles, dispositifs garants de ces droits, soutien effectif pour l’exercice de ceux-ci etc.) et des garanties et responsabilités tant des professionnels que de l’établissement ou des organismes prescripteurs.
Après avoir défini le service rendu à l’usager et les cadres dans lesquels ceux-ci doivent l’être, le dernier plan proposé est celui des ressources : humaines (organisation et conditions de travail, relations sociales…) et matérielles (implantation, architecture, équipement, maintenance…) mais aussi les ressources de l’environnement (articulation du réseau interne avec le réseau économique, social et culturel externe).
À chacun de ces nombreux points ainsi listés correspond un certain nombre de prérequis (ce qui conditionne la qualité des interventions et qui permet de s’interroger sur elle) ainsi que des indicateurs (données observables permettant de vérifier la présence ou non du prérequis).
Quelques illustrations permettront de mieux saisir la logique du guide.
Sur le plan des interventions dans le registre du travail, un des prérequis évoqué concerne l’aménagement des postes conformément aux capacités des usagers et à leur sécurité : les indicateurs proposés sont par exemple la définition ergonomique de ces postes ou la connaissance par les usagers des règles de sécurité. Toujours sur le même plan, on peut retenir dans le cadre de l’étayage de l’entourage immédiat le prérequis de l’inventaire des personnes ressources au sein de la famille et des relations amicales de l’usager. Les indicateurs correspondants sont alors la mention au dossier de ces personnes ressources et la connaissance des indications et contre-indications, autorisation et interdiction dans ces relations.
Si l’on se situe sur le plan du respect des droits des usagers, l’un des aspects évoqués est le rôle de référence du projet de service ou d’établissement. Un prérequis proposé consiste dans le processus participatif au moment de l’élaboration de ce document. Les indicateurs seront alors : la procédure d’association du personnel, les modalités de consultation des usagers, les modalités d’évaluation etc.
Le plan des ressources, à présent, évoque par exemple l’organisation du travail avec comme prérequis des moyens en personnel adéquats à la mission. Les indicateurs correspondants seront la nature et la structure des qualifications, les ratios d’encadrement, la nature des contrats de travail etc.
L’ensemble du guide se décline donc selon la même méthodologie : exigences (service rendu/respect des droits, ressources) auxquelles correspondent des prérequis qui peuvent à leur tour être interrogés à partir d’un certain nombre d’indicateurs. Cette démarche en cascade permet de vérifier l’écart entre ce qui est nécessaire de fournir comme service et ce qui dans les faits ne se concrétise pas. Le diagnostic est ensuite facile à effectuer.
J.T.
La valisette comprenant la méthode d’évaluation interne proposée par le CREAI est disponible auprès de chaque CREAI régional au prix de 400 F.
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