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Absorber son premier verre d’alcool ne prédispose pas à décéder d’une cirrhose du foie. Outre la place centrale prise par cette substance dans notre culture (et notre religion : le rite chrétien n’a-t-il pas élevé le vin au rang de symbole du sang du Christ ?), il existe des consommations récréatives tout à fait agréables et non dangereuses. Mais, en même temps, cette pratique culturelle comporte aussi un véritable fléau : la maladie alcoolique qui provoque chaque année une hécatombe. Elle est très souvent présente dans les situations qu’ont en charge les travailleurs sociaux.
La chaîne de comportements qui amène à l’alcoolisme ne bascule pas immédiatement dans la dépendance. L’alcoolisation commence par un premier contact qui constitue une sorte d’expérimentation. Cette première approche peut déboucher sur un usage régulier mais contrôlé. Qui, à son tour, peut devenir usage excessif (on évoque à ce propos le chiffre, par semaine, de 28 verres pour les hommes et de 14 pour les femmes, mais cela est très variable, selon la constitution de chacun, une barrique pouvant être la limite pour l’un (e), un dé à coudre pour l’autre…). Jusque-là, la personne peut se stabiliser à l’un de ces stades (l’escalade n’est en rien une fatalité). Elle possède encore toutes les facultés de réagir et d’interrompre sa consommation, quand elle le souhaite. Le danger véritable survient quand la dépendance s’installe : il lui est alors quasiment impossible de s’arrêter sans traitement et sans aide. L’ensemble du processus peut prendre entre 15 et 20 ans pour les hommes, 10 ans pour les femmes. Un certain nombre de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques permettent de déceler le franchissement de ce seuil : prise de quantités toujours plus importantes pour obtenir le même effet, temps important passé autour de la prise du produit au détriment de l’activité sociale, familiale et professionnelle, impossibilité de différer, le besoin devenant irrépressible, poursuite de la consommation malgré la conscience de sa nocivité, ritualisation des pratiques. Ce qui préside à cette évolution relève certainement d’une multiplicité de facteurs et de circonstances dont on se gardera bien de privilégier l’un ou l’autre, chaque individu étant à la fois unique et trop complexe pour qu’on puisse se permettre de réduire sa problématique à une seule cause. Ainsi, on évoque la pathologie du manque, cette souffrance inhérente à l’existence de l’être humain et qui débute dès les premières heures de la vie quand la faim provoque à la fois des crampes d’estomac très douloureuses et une forte angoisse. La satisfaction immédiate et non différée qui peut s’instaurer, dès cet instant, face aux demandes de l’enfant peut se traduire, par la suite, par une incapacité à supporter la moindre frustration et donc créer un terrain favorable à l’addiction. On parle aussi de facteurs génétiques favorisants. Et puis, il y a ces moments tragiques de la vie (accidents, déceptions amoureuses ou professionnelles, syndrome post traumatique…) dont seul l’effet psychotrope semble alors pouvoir venir calmer quelques peu les effets de souffrance. Et, c’est vrai que l’alcool comble la faille narcissique et donne une sensation de toute-puissance. Il annule la notion de temps (le passé devient le présent et rend l’avenir impensable). La prise du produit constitue dès lors une protection, un béquillage essentiel dans un équilibre qui met à l’abri d’une confrontation par trop douloureuse avec une réalité plus ou moins insupportable. On est là au cœur du problème sur lequel les professionnels peuvent intervenir.
Toute demande est structurée autour de quatre éléments : un problème, une souffrance, une demande et une attente. Dans les situations d’alcoolisme, cette demande est le plus souvent éclatée : la personne qui pose problème (parce qu’elle boit) n’est pas uniquement celle qui souffre. C’est aussi le cas de son entourage qui est souvent à l’origine de la demande, alors même que le malade n’est pas forcément en attente d’une aide. Il est en effet très fréquent d’être confronté au déni. Le déni n’est pas la négation. Dans le premier cas, on a affaire à un mécanisme inconscient visant à se protéger de faits irrecevables, dans le second à refuser de reconnaître ce que l’on sait être vrai. Le malade alcoolique ne ment pas. Simplement, il organise le monde et la perception qu’il en a pour essayer d’aller mieux. Les psychiatres ont essayé de modéliser ce déni et son évolution dans le temps. Ils proposent cinq stades. Le premier stade est celui au cours duquel le malade nie farouchement boire plus que d’autres et prétend être maître de sa consommation. Quand il finit par le reconnaître — on se situe au second stade — il passe souvent alors par une grave dépression, et une montée importante de la culpabilité et de l’angoisse : « Regardez ce que j’ai fait aux autres, à ma famille. J’ai honte. Je ne mérite pas de vivre. » Au troisième stade, le malade sort de son isolement et de sa déprime et raconte son passé, ses cuites, ses dérives, ses difficultés de tous ordres. Au stade quatre, il cherche à installer une barrière entre le produit et lui : cela peut être un médicament, mais aussi une pression collective (rôle des associations d’anciens buveurs qui deviennent très présents, notamment en cas de rechute). Cinquième et dernier stade : le sujet a pu identifier ses conflits intérieurs. Il peut les gérer sans les concevoir comme menaçants ou dangereux. Il leur trouve des solutions adaptées, pratiques, concrètes et immédiates, sans avoir besoin d’avoir recours ni à l’alcool, ni à une barrière comportementale ou médicamenteuse. Le cheminement de toute personne alcoolique ne va peut-être pas suivre cette progression d’une façon linéaire et rigoureuse. En outre, une régression est toujours possible, car, en la matière, les échecs sont fréquents. Ce « guide » permet néanmoins de situer où en est la personne, d’accepter ses manifestations et comportements et dans quelle direction il faut l’encourager à s’engager. On comprend l’importance de l’accompagnement pour aider à cette progression. Mais, cela ne peut se faire n’importe comment.
Le professionnel doit d’abord adopter une grande tolérance face à un malade qui, non seulement peut se montrer incrédule au fait qu’il doive être aidé ou qu’il puisse l’être, mais qui peut aussi multiplier les échecs et les rechutes. S’il peut être très doué pour faire douter l’intervenant, c’est parce que s’enfermant dans un déni très protecteur, il ne sait quasiment jamais les raisons de sa problématique. Le professionnel doit se garder d’être ni dans le reproche, ni dans une émotion par trop fusionnelle. Il doit se proposer comme partenaire et non comme inquisiteur. Il est important qu’il accorde toujours du sens à l’alcoolisation et reconnaisse son utilité dans certaines circonstances. Comportement encore tout aussi essentiel : ne pas se centrer sur le symptôme, mais sur la souffrance qu’il occasionne. On ne rencontre jamais l’autre quand on parle de lui, mais quand on parle avec lui : le malade alcoolique ne demande pas à ce qu’on lui apporte des réponses, mais à ce qu’on l’écoute. Il ne faudrait pas reproduire dans l’accompagnement, ce qui pourrait bien être à l’origine de l’alcoolisation : la discordance entre ce qui est attendu et ce qui est trouvé. D’où l’importance de l’aborder à partir de ce que l’on constate, en renonçant à tout jugement, pour faire place au questionnement. Démarche élémentaire dans le travail social, mais peut-être encore plus délicat face à cette population que face à toute autre !
Jacques Trémintin
En 1997, avec 10,9 litres d’alcool consommés par an et par habitant, la France détient la troisième place dans le monde. Les statistiques concernant les seuls adultes indiquent en 1997 une consommation de 13,1 litres. Entre 1979 et 1997, l’absorption de vin a diminué de plus de 18 %, mais surtout au détriment du vin ordinaire (-47 %), le vin de qualité étant beaucoup plus prisé (+ 112 %). Il en va de même pour la bière dont la consommation a augmenté de 17 %. La croissance est aussi au rendez-vous pour les jus de fruits (+ 590 %), les boissons rafraîchissantes tels les sodas (+ 89 %) et les eaux minérales (+ 76 %). On estime à 5 millions, les personnes ayant des difficultés médicales, psychologiques et sociales liées à leur consommation d’alcool. 29,5 % des hommes et 11 % des femmes de la clientèle des généralistes, 13 % des patients hospitalisés et 7 % des prises en charge psychiatrique sont constitués de buveurs excessifs. Les recettes fiscales de l’État portant sur les ventes de boissons alcoolisées s’élevaient en 1998, à 15,913 milliards de francs, auxquels doivent se rajouter les 2,3 milliards de la vignette versés à la Sécurité Sociale. Le coût entraîné pour la société est difficile à évaluer, du fait même qu’on ne peut calculer que les dépenses directes, sans pouvoir comptabiliser ni la souffrance, ni la détérioration des conditions de vie, ni la violence induite, ni la responsabilité dans les accidents ménagers, du travail etc. On considère néanmoins à 65 milliards de francs, le traitement de cette maladie et de ses différentes pathologies, soit 10 % de l’ensemble des dépenses de consommation médicale, à 500 millions de francs le coût du dispositif spécialisé (cures et postcures) et à 8 milliards de francs les frais d’hospitalisation. En 1997, on a comptabilisé 11.167 décès pour une psychose alcoolique ou une cirrhose du foie (à titre de comparaison, la mortalité liée à l’usage de drogue était la même année de 143 décès par overdose). Il faut rajouter à cela les 4.000 morts liés aux accidents de la route dus à l’imprégnation alcoolique des conducteurs.
Sources : statistiques 1999 ANPA
L’association « Addictions : prévention, formation, recherche » (1) réunissait les 15 et 16 mars 2001 son congrès à La Baule. Une rencontre d’une grande richesse, avec une quinzaine d’interventions plénières et 6 ateliers. Au cœur des débats : « Conduites addictives, conduites à risque : quels liens, quelle prévention ? »
Il a d’abord été question de la définition du comportement à risque. Cela va de l’alcoolisme jusqu’au suicide, en passant par le tabagisme, les infractions à la législation sur les stupéfiants, mais aussi les troubles du comportement alimentaires ou les comportements de jeux et d’achat compulsifs. Il faut toutefois se garder de tout amalgame : on doit distinguer entre l’usage, l’usage à risque, l’usage nocif et abusif et la dépendance. Le risque n’est pas tout à fait le danger, c’est son frôlement. Tout est dans la question du regard porté sur la frontière qui sépare l’un de l’autre. Notre société est plongée dans un paradoxe : d’un côté elle met en scène cette prise de risque qui a bien des charmes face à l’ennui et à la normalité du quotidienu. De l’autre, elle a élevé au niveau d’une véritable culture, le droit à la sécurité et au risque zéro. Cette évolution sociétale est à l’image de la fascination qu’exerce sur les individus le hasard, alors même que ceux-ci considèrent qu’il y a toujours une puissance (éventuellement occulte) qui porte la responsabilité de ce qui s’est passé. Et puis, il y a cette nécessité de se mettre à l’épreuve pour se prouver ce que l’on vaut. Tout comme l’attrait de la prise de risque, en ce qu’elle oblige à vivre dans l’immédiateté et permet de ne pas avoir à penser. On mesure ici toutes les implications culturelles, sociales et politiques de cette question. La prévention, pour les avoir ignorées, et s’être par trop centrée sur les produits, a connu ces dernières décennies un échec retentissant. Mais, l’orientation actuelle qui vise à plutôt réfléchir sur les comportements, comporte sa part de dérive si elle aboutit à une nouvelle labellisation du bien consommer et du bien jouir. Aujourd’hui, il faut rendre les communautés et les individus plus responsables et plus aptes à choisir les modes d’utilisation des substances modificatrices de soi. Il faut que chacun puisse s’approprier les bénéfices et les dangers des différents comportements afin que les risques cessent d’être subis et deviennent choisis. Choisir devenant alors, la prise de décision dans une logique volontaire et rationnelle et l’arbitrage à partir des différents risques auxquels on est confronté.
(1) Association pour la recherche et la prévention des addictions - 85 rue Saint Jacques - 44093 Nantes Cedex. Tél. 02 40 84 63 97 Fax 02 40 84 64 09 mail : valerie.fonteneau@chu-nantes.fr
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