Il est temps que psychiatrie et social additionnent leurs savoirs

Selon le Centre national de l’expertise hospitalière (2), « 20 à 40 % des personnes hospitalisées en psychiatrie le serait de façon inadaptée. Elles devraient relever de structures d’hébergement conjuguant projet de vie et projet de soins. » Peut-on dissocier le psychiatrique et le social dans l’aide apportée aux malades ?

Les patients et les usagers des structures sociales ont besoin de réponses de soin et de réponses sociales coordonnées. Or, actuellement, un clivage persiste entre le soin et le social. Souvent les malades hospitalisés en milieu psychiatrique ne peuvent pas sortir par manque de réponse adaptée, notamment sur le plan de l’hébergement. Il existe un certain nombre de patients présentant des troubles mentaux assez importants mais qui sont stabilisés. Pour eux, un lieu de vie, avec soins sur place, constitue une réponse adaptée où ils peuvent s’épanouir.

Les difficultés sociales, la précarité, constituent-elles les indicateurs d’une souffrance psychologique ?

Très souvent, les personnes en difficulté sociale n’ont pas conscience de leur souffrance psychologique. Cette dernière va être perceptible à travers un tiers, le tiers social par exemple. Les difficultés sociales constituent l’un des grands marqueurs de la souffrance psychologique. Nous devons les prendre en compte pour ne pas passer à côté de situations dans lesquelles nous avons un rôle important à jouer. Le social représente un médiateur pour nous, mais il fait souvent peur au sanitaire, surtout à la psychiatrie. En effet, nous avons peur de nous trouver face à des difficultés si importantes, que la réinsertion sociale devient impossible. Les difficultés économiques et l’explosion de l’exclusion en France interrogent beaucoup les domaines sanitaire et psychiatrique. Nous savons qu’en termes somatiques, la population exclue présente des problèmes de santé beaucoup plus marqués que le reste de la population. De plus, les patients en difficulté sociale ont du mal à consulter. Aller voir un psy n’est jamais simple. La santé mentale implique tout un travail de prévention et nous devons nous déplacer vers les usagers.

Comment se sont développées les structures médico-sociales ?

Elles se sont développées de façon assez anarchique, leur importance varie selon les régions. Alors qu’une véritable collaboration entre le social, le médico-social et le soin est indispensable, on constate un déficit de places en médico-social. Il existe également une réticence de la part du secteur social à accueillir les personnes hospitalisées en hôpital psychiatrique et on retrouve ici le problème d’image de la psychiatrie. Bien des personnes auraient pu être prises en charge par le secteur social en première intention, si la manifestation de leurs difficultés avait été différente. C’est le hasard qui parfois décide de l’orientation vers le psychiatrique ou le social. Aujourd’hui nous devons proposer une psychiatrie de liaison avec le social, comme celle qui existe avec la médecine. Cela nécessite un certain nombre d’outils et une grande persévérance des deux côtés. Il ne doit pas s’agir d’un flirt, mais d’une réelle collaboration dans la durée.

Les services psychiatriques publics ont-ils la volonté de sortir de l’hôpital ?

La psychiatrie publique française de secteur doit être essentiellement extra-hospitalière. L’hospitalisation ne représente qu’un moment du soin. Or, actuellement, lorsque 15 % du personnel d’un établissement psychiatrique se trouve hors les murs, on considère que c’est déjà bien. La réponse se trouve dans le basculement définitif de l’intra vers l’extra-hospitalier, avec une adaptation de nos pratiques. Le centre médico psychologique (CMP) doit réellement devenir le pivot des soins, le lieu qui traite les demandes et met en place une politique de prévention. Normalement, la sectorisation a été conçue sur ces bases.

Pensez-vous que les travailleurs sociaux hésitent à collaborer avec la psychiatrie ?

La situation bien naturellement n’est pas simple. L’équipe d’un CHRS reproche souvent à l’équipe de secteur de ne pas se déplacer. Celle-ci répond : « Nous en avons assez de recevoir des personnes le vendredi soir à 19 h, alors que nous ne pouvons rien faire. » Des deux côtés, il faut dialoguer, se rencontrer, travailler en commun. Il s’agit d’imaginer des démarches, comme la création de commissions de complémentarité entre structures, de lieux de rencontre, où les problèmes pratiques sont réellement discutés et des solutions mises en place. Les équipes sociales et psychiatriques apprendront à travailler ensemble grâce à des prises en charge de qualité, réalisées de façon conjointe.

Les personnes en souffrance acceptent-elles facilement une aide sociale et psychologique ?

En France, le soin psychologique est considéré comme quelque chose de quasiment épouvantable. Il existe une résistance très forte. Pour la population exclue, les difficultés sociales sont déjà vécues comme un marqueur plus ou moins infamant. Une orientation vers la psychiatrie représente une stigmatisation supplémentaire. Franchir la porte d’un CMP, ou celle d’un psychiatre privé, s’avère difficile. La psychiatrie fait encore peur.

Pourquoi la psychiatrie fait-elle peur ?

Nous retrouvons cette peur dans l’ensemble des pays développés. La souffrance psychologique, pas forcément les troubles mentaux importants, est niée et fait peur. Je pense qu’elle véhicule toute une vision de la folie, des hôpitaux psychiatriques qui enferment, d’une médecine qui ne soigne pas. Tant qu’il n’y aura pas un effort de communication très important, cet état de fait va perdurer. C’est un point qu’il ne faut absolument pas négliger. Sinon, les patients n’acceptent de se soigner, qu’une fois les troubles très avancés. D’où l’intérêt d’aller à leur rencontre. Dès qu’il y a contact, les choses se font beaucoup plus simplement.

Comment a évolué au fil des années l’alliance entre la psychiatrie et le social ?

Dans les années 50-60, lors de la conception de la psychiatrie de secteur, l’alliance avec le social était très forte. Le secteur était compris comme une psychiatrie plutôt sociale, on parlait déjà de travail en réseau. Le rôle particulièrement important des assistantes sociales dans les équipes de secteur psychiatrique existe depuis très longtemps. Aujourd’hui, l’articulation entre le psychiatrique et le social n’est pas celle qu’on pourrait espérer. Il faut revenir aux sources.

Il y a une forte demande du social vis-à-vis de la psychiatrie, en ce qui concerne le problème de l’exclusion, qui n’existait pas il y a 10 ans. Les réponses doivent être beaucoup plus sériées, pensées, il s’agit d’un phénomène nouveau. Actuellement, il existe une véritable réflexion des psychiatres sur ce sujet. Pour avancer, il faut privilégier la politique extra-hospitalière. Il ne devrait plus exister d’équipe de secteur psychiatrique qui ne s’engage pas dans une véritable collaboration avec les structures sociales.

Comment les secteurs social et psychiatrique peuvent-ils collaborer ?

Le grand problème réside dans la méconnaissance des milieux et des savoir-faire, avec naturellement des positions projectives. Il faut se rencontrer et imaginer des outils de travail communs. Nous avons énormément à apprendre du social, de sa manière de travailler. La collaboration peut prendre des formes diverses. Nous devons signer des conventions communes, avec un cahier des charges bien déterminé, des conventions évaluées et adaptées régulièrement. Nous pouvons proposer un soutien institutionnel - supervision, initiation à la psychologie et à la souffrance mentale - qui nous est de plus en plus demandé par les équipes sociales.

L’échange de stagiaires me paraît un autre outil intéressant. Un infirmier psychiatrique peut passer quelque temps dans un CHRS et un éducateur dans une équipe de secteur psychiatrique. Nous pouvons imaginer la mise en place d’une consultation croisée afin que l’équipe de secteur psychiatrique réalise un bilan des troubles de santé, l’équipe sociale menant un bilan en matière d’insertion. Nous aurons ainsi mutuellement des indications précises sur ce qu’il faut faire. Une collaboration, c’est vraiment un dialogue à égalité. Lorsque la psychiatrie publique travaille avec le social, elle se trouve extrêmement gagnante en terme de prestations croisées. C’est un paradoxe puisque nous avons peur d’être envahis de problèmes sociaux dont nous craignons ne pas pouvoir nous dépatouiller. En réalité, cette collaboration règle énormément de problèmes, notamment pour des patients qui n’ont pas été signalés par le social. Nous devons donc établir des filières qui transcendent les milieux de travail, les institutions, et centrer notre action sur l’usager.

Comment tenir compte des problèmes de répartition géographique ?

La psychiatrie publique est répartie en zones sur le territoire national de façon homogène, contrairement aux structures médico-sociales. Une équipe de secteur peut correspondre dans sa zone géographique à 5 ou 6 CHRS et une autre à aucune structure sociale. Je trouverais donc astucieux qu’il y ait une répartition de collaboration entre telle structure sociale et telle équipe psychiatrique, avec un contrat de complémentarité. De cette manière, les prestations des deux côtés seront fiables, réalisées avec les mêmes personnes et évolutives dans la continuité. Il me semble qu’il faut trouver des méthodes qui permettent de gagner du temps.

Peut-on intervenir sans demande de la part de l’usager ?

Notre mission principale, en tant que service public, consiste à intervenir dans une situation de non-demande. Le travailleur social peut également se trouver face à une même situation. Il perçoit un certain nombre de données qui lui font penser à une souffrance psychologique, mais tant qu’il n’y aura pas une réponse adaptée à cette souffrance, le travailleur social sera mis en échec dans sa démarche, la souffrance de l’usager ne pourra qu’augmenter. Trop souvent, les équipes de travailleurs sociaux pensent que nous ne pouvons intervenir que si l’usager en exprime le besoin. Pourtant, si la réponse n’arrive pas au bon moment, elle peut s’imposer dans une crise, lorsque les troubles sont très avancés. Il s’agit donc de pédagogie croisée. Le soin doit apparaître même en l’absence de demande. Là, le social peut se révéler un médiateur précieux.

Pensez-vous que la psychiatrie se trouve à un tournant de son histoire ?

La psychiatrie publique se trouve à un moment très particulier de son histoire. Cette histoire, pas toujours simple, indique des progrès indiscutables. Aujourd’hui, nous sommes fortement interpellés par le secteur social. C’est un signe d’encouragement. On a besoin de nous, on nous le dit. Je crois qu’il faut que la psychiatrie saisisse la chance qui lui est offerte et qu’elle sache répondre à cette demande. Il n’y aura pas de psychiatrie publique digne de ce nom dans notre pays si nous ne sommes pas assez rapidement pertinents dans ces domaines.

Propos recueillis par Katia Rouff

(1) Centre hospitalier Sainte Anne – 1 rue Cabanis - 75 014 Paris.

(2) CNEH – 9 rue Antoine Chantin – 75014 Paris.Tél. : 01 40 44 15 15. Technologie Santé, N°38, septembre 1999, « Mieux articuler le sanitaire et le médico-social en psychiatrie. »

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