Psychiatrie et travail social, les premiers pas d’une coopération

C’est un petit CHRS situé dans une banlieue parisienne, qui accueille une douzaine de résidents, hommes et femmes, entre 18 et 60 ans, pour une durée de quelques mois. La réunion qui se tient dans la salle à manger concerne un des résidents, que nous appellerons Monsieur Jonathan. Sont présents, l’assistante sociale de secteur, qui connaît M. Jonathan depuis plusieurs années et qui est à l’origine de son orientation vers le centre d’hébergement, la déléguée à la tutelle, une autre assistante sociale qui exerce dans un centre d’alcoologie, une autre encore qui représente le centre médico-psychologique et enfin les travailleurs sociaux du CHRS. Il s’agit d’une première rencontre de visu entre tous ces intervenants dont le point commun est qu’ils connaissent chacun, à un titre ou à un autre, M. Jonathan.

Il y a quelques mois encore, cet homme d’origine indienne, âgé de 30 ans, vivait dans la rue et s’alcoolisait du matin au soir. Dans son curriculum vitae, on trouve aussi plusieurs séjours en hôpital psychiatrique, entrecoupés par des périodes où il parvenait à avoir une activité professionnelle. Dans l’histoire de sa vie enfin, on trouve, pêle-mêle, une émigration l’ayant éloigné de sa famille, un mariage, avec une épouse choisie au pays selon la coutume, qui tourne court, et par-dessus tout un sentiment de honte devant l’échec de son projet d’émigration, l’échec de son mariage, l’échec de son intégration et de sa réussite professionnelle et sociale. Bref, ce qu’on appelle aujourd’hui de « la souffrance psychique », « cette souffrance qu’on ne peut plus cacher » selon le titre du fameux rapport dû au professeur Lazarus et qui parut en 1995.

Mais revenons à notre réunion où l’on pratique sans forcément le savoir, comme Monsieur Jourdain de la prose, cette « articulation entre le sanitaire et le social », ce « travail en réseau », ce « partenariat », selon les formules magiques dont sont remplis les rapports des experts appelés au chevet de la psychiatrie ou du travail social (1) : ce qu’il s’agit d’examiner aujourd’hui, ce sont les perspectives qui s’offrent à ce résident, au-delà de son séjour en centre d’hébergement. Pour l’heure, il s’agit aussi de prendre acte – voire de se féliciter – du chemin parcouru par ce monsieur : il ne boit plus d’alcool, il soigne son look, il honore ses différents rendez-vous, bref il étonne les intervenants sociaux qui l’ont connu dans sa déchéance. Mais il faut aussi penser à l’avenir, et très concrètement à l’après CHRS. Et notamment, décider avec M. Jonathan d’une orientation. Pour l’instant, il perçoit des allocations des Assedic et il suit un stage de « remobilisation pour l’emploi ». Mais il aura beau se remobiliser, personne autour de la table n’ignore que les perspectives d’insertion professionnelle ne sont pas très réalistes et qu’il faudra probablement solliciter la Cotorep pour que M. Jonathan soit admis à percevoir la fameuse AAH (Allocation pour adultes handicapés) et à bénéficier, le cas échéant, des structures de travail protégé.

Il y a quelques années sans doute, M. Jonathan n’aurait vraisemblablement pas été admis en CHRS, mais dirigé vers des structures psychiatriques. Avec la disparition progressive des lits d’hospitalisation, les travailleurs sociaux - mais aussi les personnels pénitentiaires - rencontrent ainsi de plus en plus de sujets qu’il devient de plus en plus difficile de répertorier dans une catégorie incontestable et un dispositif adéquat. Comme le souligne Marcel Jaeger (2), « une des tendances actuelles est de rendre moins visibles les frontières entre le champ du handicap, celui de l’inadaptation sociale et celui de la maladie mentale. »

C’est là un des constats sur lequel s’est fondé le PEREN, dans l’Essonne (3). Dans un pavillon banalisé, une équipe composée de trois psychologues cliniciens reçoit « toute personne en souffrance psychique, sans conditions d’âge ou de revenus », en vue de favoriser un accès à des soins psychiatriques. Alain Granier, qui dirige le service, reconnaît volontiers que la formule « souffrance psychique » est surtout « un ticket d’entrée pour monter des projets » et qu’il conviendrait de l’interroger plus avant. Reste que le succès rencontré depuis son ouverture en mai 1998 par cette expérience innovante auprès des travailleurs sociaux du département est révélateur de la méconnaissance qui en général marque les relations – ou plutôt l’absence de relations – entre la psychiatrie et le travail social. C’est pourquoi le PEREN anime régulièrement des « commissions techniques », qui réunissent autour d’un thème des travailleurs sociaux et des travailleurs de la santé mentale – ils sont parfois une soixantaine -, occasions d’échanges, de décloisonnement, d’interpellations mutuelles. « Dans la mise en place du PEREN, souligne Gilles Duchemin, psychologue, l’accent a été mis sur la souplesse. Nous avons souhaité proposer aux travailleurs sociaux une possibilité d’entrer en contact avec nous qui soit la plus souple possible. Ils peuvent choisir d’accompagner quelqu’un ici, ils peuvent choisir de nous téléphoner, nous pouvons aussi nous déplacer dans les institutions, voire à domicile. Ce sont là des modes d’intervention que la psychiatrie propose rarement. »

Autre chose également fort appréciée par les travailleurs sociaux, la rapidité de la réponse et le fait que l’équipe du PEREN accepte d’intervenir sans exiger la fameuse « demande explicite » du sujet en souffrance, l’absence de cette demande justifie souvent la non-intervention.

En conclusion de son ouvrage, Marcel Jaeger appelle l’État à « se donner les moyens de son discours et les professionnels à s’emparer eux-mêmes d’une logique de décloisonnement » Chiche ?

L’association Aurore (4) accueille en priorité — en CHRS et en logement temporaire — un public sortant de détention. La majorité des résidents manifeste des troubles liés à des conduites addictives (toxicomanie, alcoolisme…), des attitudes antisociales, des troubles mentaux nécessitant un suivi psychothérapeutique.

« La prison sert bien souvent de lieu d’accueil contraignant pour un public qui souffre de troubles mentaux et qui n’arrive pas à trouver, dans les dispositifs de psychiatrie publique, les points d’écoute nécessaires », souligne Jean-Marc Antoine (5), directeur adjoint d’Aurore. « Nous nous trouvons face à un paradoxe. On a fermé - à juste titre - des lits hospitaliers mais sans les remplacer, à l’intérieur de la cité, par des structures adaptées. Privées de lieux d’accueil, les personnes souffrant de troubles mentaux errent, se mettent parfois à délirer et présentent quelquefois des conduites sanctionnées pénalement par une incarcération », regrette ce responsable.

Les équipes éducatives d’Aurore proposent aux résidents un travail sur l’identité sociale en rapport avec leur projet d’insertion. Ce travail favorise une rupture avec les comportements antérieurs. Cependant, il est souvent difficile pour ce public de prendre conscience de la nécessité de consulter un thérapeute. Lorsque le résident en convient, certains CMP refusent de l’accueillir. Ils considèrent les résidents des centres d’hébergement et de réadaptation sociale comme des sans-domicile fixe, relevant d’un CPOA (6). D’autres, proposent de lointains rendez-vous. Cela a pour effet d’annuler toute l’aide éducative qui a permis au résident de prendre conscience de ses troubles psychiatriques et de s’engager dans un processus de soins. Sa situation ne fait alors qu’empirer.

L’association Aurore a donc signé — après un an d’expérimentation — une convention avec le CMP du centre hospitalier Sainte-Anne, dirigé par Gérard Massé (lire interview). Ce dernier a nommé une infirmière de liaison. Elle propose, aux résidents qui le souhaitent, une consultation rapide au CMP ou une visite à domicile, « comme pour tout citoyen de droit commun », précise Jean-Marc Antoine.

Pour illustrer l’intérêt de cette convention, le directeur adjoint d’Aurore cite l’exemple d’un résident schizophrène, suivi par le CMP, qui a été incarcéré. L’équipe du Dr Massé a immédiatement contacté son alter ego à Fresnes, afin que l’offre psychiatrique soit maintenue pendant l’incarcération. Lorsque le résident est sorti de prison, l’équipe de Gérard Massé lui a proposé un hébergement de 15 jours dans son foyer, afin qu’une évaluation psychiatrique ait lieu avant qu’il réintègre Aurore. Durant ces 15 jours, le patient est revenu plusieurs fois dans le service de l’association Aurore afin de rétablir le contact avec l’équipe éducative et de se familiariser de nouveau avec l’environnement. Aujourd’hui, ce jeune adulte bénéficie de la Cotorep pour troubles mentaux. Il est hébergé dans le foyer de secteur et travaille dans le CAT d’Aurore. « Je crois que c’est l’exemple type d’une psychiatrie de liaison et d’une bonne coordination où les services se rencontrent et discutent ; le résident, ainsi, ne se sent pas trimbalé d’une structure à l’autre mais y circule librement », souligne Jean-Marc Antoine.

Il conclut : « L’articulation entre le sanitaire et le social, la mise en place de dispositifs de partenariat est indispensable pour travailler avec un public souffrant de troubles mentaux. Sinon, les actions sont morcelées et pour ce public, le morcellement est terriblement dangereux. »

Katia Rouff & Philippe Jouary

(1) Pour n’en citer que quelques-uns :

Gérard Massé, La psychiatrie ouverte, rapport au ministère de la Santé, ENSP, 1992. - Antoine Lazarus, Hélène Strohl, Une souffrance qu’on ne peut plus cacher, DIV/DIRMI, 1995. P.A. Vidal-Naquet, S. Tiévenant, Les lieux d’écoute de la souffrance sans nom, DIV, 1995.

Bernard Quaretta et al. Face à l’errance et à l’urgence sociale, secrétariat d’État chargé de l’Action humanitaire d’urgence, novembre 1995. - Conseil économique et social, Prévention et soins des maladies mentales, bilan et perspectives, 1997. - V. Kovess et C. Mangin-Lazarus, La Santé mentale des sans-abri dans la ville de Paris, Paris, association L’Elan retrouvé, 1996.

L’articulation du sanitaire et du social dans les lieux d’accueil de jour, Comité national de l’accueil des personnes en difficulté, direction de l’action sociale, 1997.

(2) L’articulation du sanitaire et du social – Travail social et psychiatrie. Marcel Jaeger, Dunod, 2000. Ancien infirmier psychiatrique, sociologue, Marcel Jaeger dirige aujourd’hui Buc Ressources, un centre de formation de travailleurs sociaux.

(3) PEREN : Point Écoute Relais Essonne Nord - 93 rue Camille Flammarion – 91200 Athis-Mons – Tél. : 01 69 57 07 01

(4) Association Aurore - 33 rue des Cévennes - 75015 Paris

(5) Jean-Marc Antoine dirige la revue « Transitions » - 12 rue Denis Diderot – 93170 Bagnolet

(6) Centre psychiatrique d’orientation et d’accueil - 1 rue Cabanis – 75014 Paris

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