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La France a pendant près de 20 ans fait figure d’exception dans sa politique en matière de toxicomanie. Alors que la plupart des pays européens vivaient une évolution progressive quant aux modalités de prise en charge, notre pays est resté « droit dans ses bottes », rigide et inflexible dans une voie érigée en modèle que le rapport Pelletier se payait le luxe en 1978 de désigner comme « actuellement envié par tous les pays étrangers » (!) Il faudra attendre 1987 pour qu’un programme d’échange des seringues soit enfin élaboré (cette pratique avait permis de réduire à 5,1 % les contaminés du SIDA chez les toxicomanes à Liverpool, quand ce taux plafonnait en France à 23,4 %) et 1994 pour relever massivement le nombre de places bénéficiant d’une substitution à la méthadone ou au Subutex, limité jusqu’alors à… 77 ! L’histoire de ce fantastique aveuglement collectif restait à faire. Henri Bergeron nous propose de mieux comprendre les mécanismes de ce fourvoiement dans un ouvrage limpide et passionnant (1).
Les infractions à la législation sur les stupéfiants sont particulièrement rares au début des années 60. Elles justifieront en 1966 de 115 interpellations. En 1969, elles concernent 1.200 personnes. Mais, ce qui déclenche l’émotion tant de l’opinion publique que de la classe politique, c’est le décès qui survient, l’été 1969 dans la station balnéaire de Bandole, où l’on retrouve une jeune fille morte d’une overdose dans les toilettes d’un café. La campagne médiatique qui se déclenche alors, dépasse toute proportion : « fléau national », « catastrophe sans précédent », « risque généralisé »… Les propos s’enflent, et c’est dans une ambiance de remoralisation et de mobilisation contre « le relâchement des mœurs » et le « malaise de la jeunesse » que la classe politique réagit et vote à l’unanimité la loi du 31 décembre 1970. Cette loi apparaît d’emblée comme une loi d’exception qui introduit une ingérence pénale dans un choix de consommation privée. Alors que la législation de 1916, en vigueur jusqu’alors, sanctionnait l’usage public de drogue et sa mise à disposition pour d’autres consommateurs, le nouveau texte va bien plus loin dans la répression, puisqu’il punit sévèrement toute prise de produit stupéfiant, avec pour seule concession, la possibilité d’une injonction thérapeutique. La problématique de la toxicomanie commence aujourd’hui à être mieux appréhendée : entre le consommateur récréatif et occasionnel et l’héroïnomane qui absorbe ses trois grammes par jour, il y a tout un spectre de comportements différents, rappelle pertinemment Henri Bergeron. La loi de 1970 qui amalgame ces différentes attitudes en les pénalisant, peut apparaître à 30 ans de distance comme bien abusive. On ne peut exclure l’hypothèse qu’elle ait été porteuse de la peur d’une société adulte effrayée par une jeunesse montante et inquiète des évolutions qui ont suivi 1968 : assimiler drogués et révoltés pouvait alors être tentant.
La toxicomanie élevée au rang de fléau, il s’agissait ensuite de constituer un réseau chargé de tout faire pour la résorber. Le secteur médical sollicité par les pouvoirs publics réagit très mollement. Très vite, une kyrielle de dossiers atterrit sur les bureaux du ministère en provenance de tous les horizons : éducateurs de rue, prêtres, pasteurs, agents immobiliers, illuminés… Les financements sont abondants pour ceux qui peuvent prouver qu’ils vont s’occuper exclusivement de toxicomanes et les agréments seront accordés, au début, largement. Tout de suite, se pose la question de la direction à privilégier.
Trois orientations thérapeutiques ont fait leurs preuves à travers le monde dans le traitement de la toxicomanie.
Première option, les communautés : en regroupant les usagers en centre de vie où l’existence en commun permet une réhabilitation par le travail, on espère sevrer puis libérer l’individu de ses dépendances.
Seconde possibilité : les techniques de substitution. Si on considère la toxicomanie comme le produit d’une déficience biologique innée ou acquise, alors on peut imaginer que la personne prenne un produit toute sa vie, régulièrement. Il convient dès lors de lui fournir des conditions légales et sanitaires, afin de lui permettre une intégration à la vie sociale, professionnelle et familiale. Un peu comme un diabétique s’injecte deux à trois fois par jour de l’insuline, ce qui lui permet de mener une vie par ailleurs normale.
Troisième voie, celle du traitement ambulatoire. L’hypothèse consiste ici à identifier la toxicomanie au symptôme d’un mal-être profond dont les racines plongent dans l’enfance de la personne. Seule manière de guérir le sujet, mettre à jour ces difficultés au travers de la cure psychanalytique.
Toutes les études réalisées à travers le monde démontrent qu’aucune de ces trois orientations n’est supérieure aux autres au niveau de l’efficacité ou des résultats obtenus. La sagesse aurait commandé une complémentarité des trois méthodes. C’était sans compter sur les spécificités de notre pays.
L’initiative laissée au privé, du fait de la carence du service public, favorise les conceptions en marge du système. Trois idéologies qui s’auto-alimentent vont contribuer à bétonner le mode d’intervention hexagonal pendant près de vingt ans : l’antipsychiatrie, l’esprit soixante-huitard et la psychanalyse.
Les premières inspiratrices du nouveau champ sont les convictions antipsychiatriques qui critiquent la notion de normalité et cherchent à libérer les malades de la stigmatisation que leur impose la société. Se rajoute en outre un net rejet de l’institution. Les pratiques comportementalistes des communautés thérapeutiques qui visent à la normalisation de l’individu sont vivement réprouvées. D’autant plus, que l’exemple du Patriarche, réunissant tous les ingrédients qui mèneront au fonctionnement sectaire, aliène aux yeux de la plupart des intervenants à tort ou à raison, la solution communautaire, à cette expérience malheureuse.
C’est ensuite l’éthique libertaire qui s’oppose tout particulièrement au principe de la substitution, en l’identifiant à un outil de contrôle social. Cette méthode viserait surtout à neutraliser et à encadrer des comportements marginaux, l’important étant alors, non de venir en aide aux toxicomanes, mais de les contrôler.
Troisième idéologie ayant contribué à configurer le champ de l’intervention en toxicomanie, la psychanalyse. Dans un premier temps, c’est le paradigme libéral qui l’emporte. Les équipes de soins partagent une communauté culturelle avec les toxicomanes : habitudes vestimentaires, type de musique écoutée, posture générale constituent un patrimoine commun, il n’est pas toujours facile de distinguer soignants et soignés : « Il faut se considérer soi-même un peu marginal pour accepter de rencontrer ces’’étranges créatures’’ et vouloir leur porter secours. » (p.53) La relation qui s’établit est orientée d’emblée sur le versant affectif, les structures d’accueil étant autant des lieux de rencontre que de soins. Mais très vite, cette position devient intenable. Le besoin se fait sentir d’apprendre à mieux gérer écoute et fermeté, distinguer complaisance et empathie. Progressivement, des modifications majeures interviennent : contrat moral dont le non respect entraîne l’exclusion, exigence de sevrage avant l’admission… 1975 constitue une année charnière marquée par le durcissement de la consommation de drogue (les produits psychédéliques tel le LSD cédant la place à l’héroïne) et par le début du processus de professionnalisation qui ne s’achèvera qu’au milieu des années 80. Les personnels se renouvellent beaucoup, bien des soignants n’acceptant pas le virage qui s’amorce. Le paradigme psychanalytique devient alors la toile de fond qui légitime l’intervention. Son argumentaire a le double avantage d’apporter un schéma explicatif qui facilite la compréhension cognitive et permet aux soignants de prendre la distance nécessaire face aux toxicomanes et ainsi mieux supporter la dureté de leur travail. Chutes et rechutes du toxicomane sont assimilées à des comportements normaux chez une personnalité en souffrance qui répète et scrute ses profondeurs. Tout un corpus théorique est élaboré. La toxicomanie est présentée comme une conduite addictive et reliée à toutes sortes de mécanismes : « Il existe des toxicomanes à structure névrotique, à structure psychotique, à structure perverse et les toxicomanes dépressifs » (p.105) Dès lors, le soin ne peut commencer que par le processus de désaliénation psychique. Les intervenants sont amenés à travailler avant tout sur la demande inconsciente, à refuser toute action dans l’urgence (pour ne pas tomber dans la logique compulsive), à engager un contrat thérapeutique destiné à aller vers une demande libre… Quelques arrangements sont néanmoins adoptés à l’égard d’un public non captif qui s’engage dans un long cheminement parsemé de rechutes : non-régularité des séances, non-paiement (depuis le début, le triptyque de l’anonymat, de la gratuité et de la confidentialité a toujours présidé à l’action des intervenants en toxicomanie), aide à l’élaboration… Très vite le psychothérapeute devient le personnage central. Un écrémage s’opère parmi les personnels, les psychologues faisant une entrée massive dans les centres de soins. Tout le dispositif est bientôt instrumentalisé en vue du seul objectif qui compte : amener le toxicomane vers la cure. La psychologisation à laquelle on assiste aboutit à l’exclusion de tout autre mode d’intervention : c’est bien le fond du désordre qu’il convient de traiter et non sa seule expression symptomatique. 16 % des toxicomanes seulement y accèdent ? « Le taux d’évasion n’est pas interprété comme l’indice d’une inadaptation de l’offre, mais comme le signe de l’immaturité de la demande » (p.160).
Un autre événement essentiel intervient pour renforcer ce bétonnage. Et c’est la décentralisation qui, au moment de la répartition de compétences, laisse dans le giron de l’Etat le domaine de la lutte contre la drogue. On passe dès lors d’une inflation expérimentale départementale qui avait prédominé jusqu’alors à une centralisation rationalisatrice économe. L’expertise se trouve entre les mains d’une seule unité administrative : la direction générale de la santé. Ce qui l’emporte bientôt, c’est le maintien du statu quo. À la base, chaque structure s’engage dans une stratégie de survie financière qui laisse que peu de place à l’innovation. Au sommet, on préserve ce qui existe déjà et dissuade toute initiative étrangère au dispositif traditionnel. Il est vrai que la réallocation vers des dispositifs nouveaux ne peut dépasser que 1 % du total de la dotation. Le champ de l’intervention spécialisée en toxicomanie se trouve donc placé sous le double leadership de la psychanalyse et de l’administration. Ni l’une ni l’autre ne sont prêtes à écouter les évolutions du contexte, que ce soit le refus de rentrer dans des considérations sociales et somatiques pour la première (elle se réserve au registre symbolique) ou la conception essentiellement médicale dans laquelle la seconde se confine. Le dispositif s’est en fait enfermé sur lui-même. Il est vrai que la disparition des équipes de rue et de prévention, mais aussi la faiblesse du système statistique épidémiologique n’a pas permis de recevoir des éléments correspondants aux besoins et aux difficultés réels.
Ce qui fait bouger les choses, c’est l’épidémie de SIDA. Contre l’avis du secteur, Michèle Barzach, alors ministre de la Santé, décide, en 1987, de libéraliser la vente des seringues. Des programmes d’échange des seringues sont lancés par Médecin du Monde. Des policiers se posteront aux abords des permanences pour interpeller les toxicomanes ! Il faudra attendre les années 1993/1994, pour que les centres de soins intègrent ces programmes. La polémique fait rage quant à la relance de la prise en charge par la méthadone. Une circulaire du ministère incitant à relancer cette option thérapeutique, restera sans effet sur le secteur de 1990, date de sa rédaction à 1993. La résistance du secteur reste donc importante au cours de ces années. Bernard Kouchner, ministre de la Santé, se prononce en 1992 pour l’extension des places méthadone. Le changement de majorité empêche toute évolution majeure. Simone Veil et Douste Blazy trancheront en janvier 1995, en décidant d’accroître notablement les 77 places d’unités méthadone : on en comptera 50.000 en 1998. Le scandale du sang contaminé est dans toutes les mémoires : on estime alors que le risque de chronicisation évoqué par les adversaires de la substitution est moindre que celui d’exposer une population ayant un mode de vie exposé, à la contagion.
Dès lors, un nouveau paradigme s’impose, qui petit à petit, vient se positionner aux côtés des représentations psychanalytiques : celui de la réduction des risques. Ce nouveau schéma argumentaire fédère les pratiques et conceptions minoritaires ou isolées, comme l’avait fait vingt ans plus tôt la psychanalyse. Le vocabulaire change. On parle à présent de risques sanitaires, de stratégies palliatives, de toxicomanes rationnels, de moindre mal, de santé publique, d’usagers de drogue, de programme, d’accueil dits de bas seuil (sans exigence préalable de motivation).
Sous la pression de l’épidémie de SIDA, le débat a pu enfin s’ouvrir. Il doit à présent permettre d’expérimenter sur des voies nouvelles.
Jacques Trémintin
(1) « L’Etat et la toxicomanie – Histoire d’une singularité française » Puf, 1999, (370 p. ; 149 F). Henri Bergeron est docteur en sociologie, universitaire, chargé de recherche au centre de sociologie des organisations du CNRS.
Nicole Maestracci : Cette enquête ESPAD, (programme européen qui permet de comparer la consommation des jeunes scolarisés dans tous les pays européens) est assez conforme à ce qu’on savait déjà. L’élément le plus inquiétant touche la consommation du tabac, puisque les consommateurs quotidiens passent de 26 % en 1993 à 41 % chez les filles et 39 % chez les garçons en cinq ans. Pour ce qui concerne le reste des produits, on observe également une augmentation de la consommation notamment du cannabis. Il faut convenir que la prévention a été très insuffisante pour les drogues illicites et quasiment inexistantes pour le tabac et l’alcool. Ainsi, à la fin de la scolarité, 40 % des jeunes ont reçu une information très limitée sur les drogues illicites (sous forme d’affiches ou de document papier) et seuls 20 % ont bénéficié d’une prévention par rapport au tabac? Ce simple constat montre qu’il n’existe pas de réelle politique de prévention sur ces produits.
Nous savons que la majorité des consommateurs problématiques ont commencé à consommer avant vingt ans. Il est donc indispensable de développer en priorité la prévention en direction des jeunes. Dans le cadre du plan triennal adopté par le gouvernement, la MILDT a demandé aux chefs de projets désignés par les préfets d’organiser des plans départementaux de prévention qui concernent tous les produits psychoactifs quel que soit leur statut juridique, licite ou illicite.
Ce plan doit aussi permettre de professionnaliser les acteurs de la prévention. Un certain nombre de sessions de formations interministérielles seront organisées pour faire en sorte que les acteurs de la prévention qui interviennent dans les établissements scolaires, les associations sportives et qui sont d’origines professionnelles diverses aient des connaissances harmonisées et actualisées et ils utilisent des méthodes d’intervention adaptées aux besoins des jeunes. On sait par exemple que les « conférences où les jeunes sont passifs » sont peu efficaces alors qu’en revanche les actions de type interactif où les jeunes peuvent parler de leurs propres expériences, et échanger entre eux se révèlent plus riches et plus porteuses. Elles permettent de diffuser les informations utiles tout en responsabilisant les jeunes.
Un des constats de cette enquête concerne les polyconsommations de produits en augmentation également. N’est-ce pas un indicateur plus qu’inquiétant ?Toutes les enquêtes le confirment, plus on consomme un produit, plus on a de chances d’en consommer un autre. Bien souvent, les jeunes disent qu’ils consomment du cannabis car c’est moins dangereux que le tabac. Or dans la plupart des cas ils prennent aussi du tabac et de l’alcool. Ces consommations ne sont donc pas alternatives mais cumulées. Par ailleurs certains jeunes, heureusement, en petit nombre, utilisent des produits pour potentialiser ou pour gérer les effets néfastes d’un autre produit. C’est ainsi que les drogues de synthèse, l’alcool, les stimulants divers, les benzodiazépines et toutes formes de médicaments détournés de leur usage habituel sont fréquemment associés. C’est un phénomène en augmentation même si les drogues de synthèse ne concernent encore que 4 % à 5 % des jeunes (alors que le cannabis a été expérimenté par un jeune sur trois).Avez vous les moyens « politiques » de réaliser une vraie prévention auprès des jeunes ?
C’est un énorme travail qui nécessite d’identifier tous les acteurs, de veiller à ce que ceux-ci soient formés, et de coordonner toutes les interventions aujourd’hui dispersées. Nous avons aussi augmenté les moyens qui ont été délégués aux chefs de projets toxicomanie, désignés par les préfets et nous avons aussi élaboré un guide d’information et de prévention (B.O. n°9 hors série « repères pour la prévention des conduites à risques » deux volumes, guide pratique et guide théorique, 4 novembre 1999) à destination des personnels enseignants et non enseignants de l’Éducation nationale qui a été diffusé à 840 0000 exemplaires.
Nous avons également mis en place une commission nationale de validation des outils de prévention, de manière à harmoniser et valider tous les outils (document, vidéos, CD Room, jeux interactifs…) qui sont diffusés et en construire de nouveaux. C’est un travail en profondeur qui nécessite du temps, de la rigueur et une continuité dans l’action.
Propos recueillis par Guy Benloulou
En matière de toxicomanie, la rumeur et l’opinion publique font bon ménage pour faire circuler des affirmations plus ou moins farfelues. En fait, rien ne remplace le point précis effectué à partir de méthodes statistiques fiables. C’est ce que se propose de faire l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) qui, en lançant des études et des sondages, tente d’établir une vision claire non sur l’état des fantasmes de chacun mais sur la réalité.
Le cannabis est bien plus présent sur le territoire français que l’héroïne ou la cocaïne. À défaut de statistiques officielles, difficiles à établir puisqu’il s’agit de substances interdites à la consommation et donc à la commercialisation, on peut s’en référer aux chiffres des saisies par les services des douanes des différentes substances illégales. Ainsi, en 1997, c’est 415 kg d’héroïne qui ont été confisqués contre 844 kg de cocaïne et… 55 122 kg de cannabis. Ces chiffres, en constante augmentation d’année en année, dénotent bien sûr l’amélioration des techniques de contrôle et d’interception, mais aussi — et là tous les spécialistes semblent être d’accord — un accroissement du trafic.
En 1996, l’OFDT a évalué à sept millions le nombre de personnes, tout âge confondu, ayant déjà consommé une fois dans leur vie du cannabis et à deux millions, celles qui en ont pris au cours de l’année écoulée.
En ce qui concerne, la consommation plus particulière des 14-18 ans, une étude a été menée par ce même OFDT en collaboration avec l’INSERM et l’Education nationale. Ses résultats ont été rendus publics le 28 février dernier. Ils portent sur une population de 12 113 collégiens (à partir de la 4e) et de lycéens. On a donc pu établir qu’en 1999, quasiment tous les jeunes consultés ont expérimenté un produit psychoactif. Ainsi, si à 14 ans, 81 % ont déjà bu de l’alcool, ils sont 91 % à 18 ans. À 14 ans, 61 % ont déjà fumé, ils sont 82 % à 18 ans. À 14 ans, 11 % ont déjà consommé du cannabis, ils sont 51 % à 18 ans. L’expérimentation des autres substances illicites est inférieure à 5 % de l’échantillon interrogé, mais est en progression.
L’OFDT et l’institut BVA ont publié le 10 décembre 1999, les résultats d’un sondage effectué auprès de 2002 personnes âgées de 15 à 75 ans. À l’évocation du mot drogue, 78 % ont cité le cannabis, 54 % la cocaïne, 45 % l’héroïne, 39 % l’ecstasy, 21 % l’alcool et 20 % le tabac. Ces trois derniers produits étaient désignés lors d’une enquête organisée en 1997 par respectivement 29 %, 17 % et 14 % des personnes interrogées.
Les substances considérées comme les plus dangereuses sont par ordre décroissant : l’héroïne (87,8 %), la cocaïne (84 %), l’ecstasy (75,6 %), le cannabis (51 %), le tabac (20,3 %) et l’alcool (5,7 %). L’idée que la consommation de cannabis débouche sur d’autres substances est partagée par 70 % de l’échantillon. L’efficacité quant à l’interdiction de l’usage d’héroïne convainc 51 % des sondés contre 48 %. La même question posée à propos du cannabis n’emporte que 47 % des approbations contre 52 % de sceptiques.
Quant à la politique de réduction des risques préconisant le recours aux produits de substitution à l’héroïne, elle satisfait 81 %, contre 63 % pour la vente de seringues sans ordonnance et 53 % pour la distribution contrôlée d’héroïne. On peut constater la persévérance de l’opinion publique en matière de banalisation de produits comme l’alcool et le tabac qui provoquent des dizaines de milliers de morts tous les ans et qui ne sont toujours pas perçus comme des substances dangereuses.
Par contre, la perception de l’inefficacité de l’option répressive et de la pertinence de l’alternative sanitaire semblent gagner petit à petit du terrain au point de faire basculer l’équilibre des forces entre les tenants de la prohibition aujourd’hui en minorité et leurs opposants (sauf en ce qui concerne l’héroïne considérée comme la substance la plus dangereuse).
Jacques Trémintin
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