« Afin de garantir une amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’efficacité des prestations qu’ils délivrent au regard de leurs coûts, les établissements et services […] procèdent ou font procéder à l’évaluation de leurs activités qui tient compte notamment : de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles ; de références et de recommandations de bonne gestion », précise un article de l’avant-projet de loi sur les institutions médicosociales.

Tous les secteurs professionnels se dotent de normes de qualité, les objectifs étant en premier lieu la pérennité des établissements et le renforcement de leur crédibilité.

En décembre 1995, un bilan de la loi de 75, dressé par l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) soulignait l’importance de l’évaluation : « Pas plus qu’en matière sanitaire, insistait le rédacteur, on ne peut demeurer aujourd’hui sans évaluation de la qualité du service rendu » ; c’est ainsi que le projet de réforme de la loi de 75 prévoit un article demandant aux établissements et services de procéder « à l’évaluation de leurs activités », afin de « garantir une amélioration continue de la Qualité, de la sécurité et de l’efficacité des prestations qu’ils délivrent au regard de leurs coûts».

Plusieurs dizaines de centres d’aide par le travail (CAT) et d’ateliers protégés (AP) sont certifiés ISO 9002 ou 9003 pour leurs activités de production (ISO comme International organization for standardization ou, en français, Organisation internationale de normalisation : organisation internationale, basée à Genève, chargée d’élaborer les normes à l’échelle mondiale ; en France, l’Association française de normalisation (Afnor), créée en 1926, représente la France dans l’ISO) ; des établissements de soins et d’éducation préparent actuellement des certifications Qualité service ; un décret du 26 avril 1999 contraint les maisons de retraite à mettre en place une démarche d’assurance qualité.

Mais, objectent certains, comment définir de bonnes pratiques professionnelles, applicables à tous les établissements, alors que ceux-ci sont différents non seulement par leur histoire et leurs moyens, mais aussi par leur clientèle ?

« Le secteur découvre aujourd’hui les normes ISO 9000 », se réjouit le président de l’Institut pour le développement de la qualité sociale (IDQS) (1), Jean-Luc Joing : distinguant trois « OQP » — qualité pratiquée, qualité promise et qualité perçue — et préconisant la méthode des 5 E (Echelle d’évaluation de l’effectivité et de l’efficience des pratiques dans les services humains), celui-ci propose d’aller vers des référentiels.

L’IDQS en a donc élaboré quatre : une approche Qualité perçue lui a permis de réaliser un guide d’auto-évaluation sur trente chapitres ; une approche Qualité promise se présente sous forme de guide au sein duquel les établissements intéressés peuvent préciser leurs engagements (cette démarche peut éventuellement avoir à terme une visée certificatrice) ; une approche Qualité pratiquée se base sur les normes ISO 9000 ; l’approche auto-évaluative de l’éthique des pratiques, enfin, est déjà labellisable dans certains pays européens.

Dans un référentiel intitulé Vers une démarche qualité dans les services sociaux et médicosociaux, édité par le même IDQS, un certain nombre de questions sont posées aux directions d’établissements : « Le projet d’établissement, s’il existe, est-il remis régulièrement en cause ? Un responsable d’assurance qualité (RAQ) a-t-il été officiellement nommé ? Depuis moins de trois ans, avez-vous fait réaliser un audit externe en matière de gestion des ressources humaines ou une enquête de climat social ? Disposez-vous d’un code d’éthique d’établissement ou d’une charte qualité rappelant les valeurs partagées au sein de votre établissement et les pratiques attendues des professionnels ? », etc.

En fin d’année 1999, le Syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (Snapei) organisait une journée de formation nationale Qualité. Celle-ci, y a-t-il été énoncé, est l’« ensemble des caractéristiques d’un service qui lui permettent de satisfaire les besoins exprimés, implicites ou latents, des destinataires (bénéficiaires) », le client se situant peut-être entre l’usager (citoyen) et le patient (subissant) ; il s’agit alors de définir précisément qui sont ces destinataires, d’établir une évaluation clinique des besoins, de caractériser les engagements du service.

Il n’y a pas de démarche qualité sans métrologie (« science de la mesure donc, dans notre domaine, de l’incertitude, composée au moins de 50 % d’éthique ou de déontologie »), l’Afnor travaillant actuellement sur la question dans le domaine des services. « Démarche qualité sans éthique ne serait que ruine du climat social », résume l’orateur, se voulant rassurant et paraphrasant Rabelais.

Jean-Luc Joing, encore lui, rappelle la règle des « 4 PR » : toute démarche qualité doit savoir prévoir, pratiquer, prouver, progresser ; il faut donc savoir mesurer la satisfaction des usagers : « pas facile », la confrontation étant « permanente et quotidienne » entre l’évaluation du service espéré par l’usager et de celui promis par le professionnel, ou encore entre le service perçu par le premier et celui pratiqué par le second ! Le CREAI, nous est-il précisé, travaille actuellement sur un « Guide des bonnes pratiques »… Un intervenant a même estimé que « nous sommes dans un domaine où l’opacité a été la règle pendant très longtemps, voire la dissimulation »…

Mais quels sont donc les critères de réussite d’une démarche qualité ? Maîtriser les projets individualisés, favoriser l’appropriation des outils et des méthodes par les usages et par les professionnels (auto-évaluation plutôt qu’audit), mais aussi savoir mesurer les capacités de changement d’une organisation…

D’un avis général, les relations qu’entretiennent les institutions avec les financeurs ne sauraient trop longtemps se passer de la démarche qualité, et une démarche d’évaluation davantage « soutenue, voire imposée par les tutelles » est appelée par certains. Les normes d’accréditation du référentiel ANAES, par exemple, en vigueur dans le secteur sanitaire (2), pourraient être « retravaillées » pour le secteur médicosocial, même si tout n’est pas transposable (par exemple, cette notion du temps, si spécifique dans nos pratiques).

Mais la logique de la tarification — coût, économie du coût, prix de journée, coût à l’acte, prestations de l’État ou du Conseil général, double tarification, etc. — ne risque-t-elle pas de se cogner à celle de l’usager, au cœur du dispositif ? s’inquiétait Jean-Pierre Martinez, président du Creai-Ile-de-France. Et la qualité sera-t-elle un outil au service de celui-ci, ou bien installée confusément dans une enveloppe budgétaire globale ?

Et certains se montrent encore beaucoup plus circonspects : Yves Matho, par exemple, directeur d’établissement spécialisé et auteur avec Roland Janvier, de l’ouvrage « Mettre en œuvre le droit des usagers dans les établissements d’action sociale » (Éditions Dunod), a exprimé, lors des vingtièmes assises du Carrefour de l’action éducative en milieu ouvert, un point de vue très réservé sur « la démarche Qualité [qui partirait] du postulat que le secteur social, médicosocial et sanitaire relève du secteur entreprenarial ou en est, en tout cas, assimilable. Pour lui, « la mise en place des normes ISO est avant tout une recherche de rentabilité ». Bien sûr, précise-t-il, « Nous ne pourrons repousser, comme nous l’avons fait depuis plus de 20 ans, l’évaluation de notre travail, faute de quoi nous serons effectivement soumis à des normes extérieures, issues du secteur marchand ». Aussi propose-t-il d’adopter « un positionnement militant qui défende une certaine conception de la société et de l’« être-ensemble », sauf à être absorbé par la logique mondialiste et mercantile ».

Un débat qui, cela semble assuré, ne va cesser de prendre de l’ampleur dans la période qui vient.

Léo Grenel

(1) IDQS – 15 rue Franz Schubert – 64230 Lescar. Tél. 05 59 77 98 81.E-mail : jean-luc.joing@wanadoo.fr

(2) À lire : La démarche qualité dans les établissements de santé, sous la coordination de P. Durieux, Éditions Doin, 1997, et à propos de l’accréditation, agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), 1998.

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