Des courants s’opposeraient actuellement dans la psychiatrie. Il y aurait notamment conflit entre deux camps, à propos du manuel du DSM dont certains affirment qu’il est au service d’une vision de la société. La psychiatrie actuelle répondrait à une commande politique. Qu’en pensez-vous ?
Julien Daniel Guelfi : Il existe effectivement deux courants très importants au sein de la psychiatrie actuelle. L’un articulé autour de la psycho-dynamique avec des règles et des concepts psychanalytiques qui resitue l’histoire du sujet. L’autre, auquel j’appartiens, se fonde sur un point de vue purement descriptif et tente de rester le moins possible « prisonnier » de théories psychologiques sur le développement : c’est la « nouvelle psychiatrie ». Elle n’a pas pour objectif de répondre à la commande politique et donc de gérer les exclus.
Nous avons assisté, après la deuxième guerre mondiale, à un essor de la psychanalyse jusqu’au début des années 70, puis à un certain déclin, au bénéfice de cette « nouvelle psychiatrie ». Certains considèrent cela comme un retour en arrière, alors que d’autres, comme moi, le perçoivent comme un progrès.
Actuellement le DSM III, publié en 1980, est l’objet de conflits ouverts entre ces deux « partis » de la psychiatrie. En effet, si les deux premiers DSM consistaient en une classification des troubles mentaux reposant sur les concepts d’Adolph Meer, (troubles dit « réactionnels » dont les pathologies s’originaient dans des conflits d’ordre conjugaux, sociaux, traumatiques etc.) la troisième édition du DSM ne se référe plus aux théories réactionnelles ou aux concepts psychanalytiques. C’est un ouvrage reposant uniquement sur le descriptif, et qui minimise les connaissances psychologiques.
Édouard Zarifian : Le DSM qui se prétend un outil athéorique est de plus en plus l’expression d’une idéologie. On ne peut en aucun cas l’utiliser dans la pratique des soins. Qu’on puisse en faire un outil de recherche, en n’étant pas dupe, et en connaissant le formidable réductionnisme que l’on inclut, pourquoi pas ? Mais on ne peut pas le transposer directement dans un système de soins. Il en va de même des théories cognitivo-comportementales qui procèdent de la même représentation de l’homme, sorte de mécano où tout est préprogrammé et où il s’agit de reprogrammer ce qui aurait été déprogrammé. Cela participe donc aussi de la réification de l’homme, alors qu’il y a une demande croissante des usagers d’être considérés comme des êtres humains, d’être écoutés, de ne pas se voir réduire à une collection d’organes. De plus, la psychiatrie ne peut pas être considérée indépendamment de tous les autres courants qui animent notre société. Tous ceux-ci convergent actuellement vers une objectivation de l’homme. En effet, dans une perspective qui est strictement économique telle que la mondialisation des produits industriels, il faut de moins en moins d’entreprises, mais de plus en plus puissantes et fabriquant des objets de plus en plus standardisés aux coûts les plus bas, c’est-à-dire en se passant de l’homme. Pour cela il faut des consommateurs universels. Les particularités et les différences de chacun doivent être abolies. Ainsi, l’avant dernier congrès de l’Association américaine de psychiatrie (APA) reposait sur le concept : « One world, one language » ; c’est-à-dire sur une seule manière de voir le monde. Dans cette perspective, les différences entre les hommes sont une gène ; voire un artefact et doivent être considérées comme pathologiques. Si l’on se base sur une approche psychanalytique, on admet que chaque individu est unique et la seule donnée qui présente un intérêt est sa parole et le sens qu’il lui donne. Mais la psychanalyse a connu une période hégémonique, animée par des psychanalystes qui prétendaient tout expliquer. Aujourd’hui, certains s’élèvent contre cette tendance en affirmant, pour que la psychanalyse conserve sa puissance et son crédit, qu’elle doit s’éloigner d’une pensée magique. En tous les cas, l’approche psychanalytique permet de rentrer en communication avec un autre être humain, en prenant en compte des aspects subjectifs et qualitatifs ; ce que les approches de la psychiatrie actuelle éliminent totalement en cultivant l’uniformisation et la standardisation des individus.
Gérard Gasquet : Historiquement c’est vrai, la psychiatrie a eu cette fonction sociale d’exclure certaines personnes potentiellement dangereuses par rapport aux normes fixées par la société et la politique. Avec l’avènement de la psychanalyse, violemment rejetée à ses débuts, la psychiatrie a commencé à réfléchir sur ses pratiques. C’est surtout après la seconde guerre mondiale que de nombreux psychiatres se sont fait analyser entraînant une remise en cause progressive de leur rôle et de leur fonction. Ils se sont alors trouvés en porte-à-faux face à la demande sociale que la psychanalyse interroge. Ils ont découvert que la société porte en elle des idéaux et une morale fondés sur le renoncement sexuel et agressif de l’être humain, donc sur un refoulement nécessaire à la vie en société, mais en même temps porteur de névroses et de troubles mentaux. Ce fut alors la création de la psychiatrie de secteur en France — avec pour objectif de mettre fin au ghetto asilaire — et la naissance du mouvement de l’antipsychiatrie des années 70. Dans ce phénomène de bascule, la psychiatrie tentait de prendre en compte l’individu comme un sujet ayant un inconscient, c’est-à-dire une parole singulière, pris dans des relations complexes avec sa famille et la société. Cependant, dans les années 80, sous l’influence américaine, la psychiatrie traditionnelle qui n’avait pas disparu, a reconquis peu à peu le terrain perdu. On peut dire aujourd’hui que sa victoire est totale et qu’elle impose partout ses critères fondés sur la neurobiologie et le comportementalisme, ce qui exclut toute notion de sujet inconscient. C’est une psychiatrie du Moi. La preuve en est le succès considérable du DSM, la bible nosographique des psychiatres, qui voit une évacuation pure et simple de l’apport psychanalytique, et même psychopathologique, au profit d’une approche phénoménologique et sémiologique. Le résultat est dramatique pour les patients rabaissés au rang d’objets médicaux, comme le dit Zarifian, par des spécialistes du cerveau qui auraient le savoir et le pouvoir de les guérir. C’est un scandale et une imposture. Cette nouvelle psychiatrie ne peut qu’administrer des médicaments pour tenter de soulager les effets de causes restant inabordées. Le problème pour les patients reste donc entier, non seulement on ne recherche pas les raisons inconscientes de leurs souffrances, mais on barre ainsi toutes possibilités de questionnement réel du sujet sur son histoire
Ces tendances idéologiques de la nouvelle psychiatrie et de son outil DSM concourent-elles à une nouvelle forme de normalisation des individus représentatifs du dysfonctionnement social ?
Julien Daniel Guelfi : Tout système de classification génère des problèmes et des limitations ! Ces risques ne sont pas spécifiques au DSM. Une mauvaise utilisation en est parfois faite, cela est tout à fait vrai. Ainsi, comme le Quotient Intellectuel inventé par les psychologues, cet outil qu’est le DSM peut exclure et faire prendre des troubles du caractère pour des maladies mentales alors que son rôle est de permettre d’affiner la compréhension de ces pathologies. Il convient donc de parler de mauvaise utilisation et non d’outil dangereux.
De plus actuellement, bien que ce matériel ait acquis une certaine notoriété au sein de cette nouvelle psychiatrie, il reste encore ignoré des institutions statuant sur le handicap ou la maladie mentale en termes de reconnaissance officialisée (COTOREP CDES etc.). Actuellement d’ailleurs une cellule de réflexion constituée de psychiatres est en place pour justement analyser l’utilisation de la classification américaine ou celle de l’OMS, modifiée et appliquée au handicap.
Le DSM en est à sa quatrième édition, et la classification internationale des maladies mentales (CIM ou LCD en anglais) en est à sa dixième édition. Nous avons donc deux instruments pour catégoriser ces troubles mentaux, qui sont largement expérimentaux, car on ignore encore beaucoup de choses sur ces maladies. En fait, on a tort d’opposer les différentes thérapies, car elles sont à mon sens complémentaires, et ce n’est qu’une question de niveau d’intervention. Il est très important de réfléchir à la prévention des troubles mentaux, et même lorsqu’on fait des recherches cliniques, il est important d’utiliser des outils comme le DSM, agrémenté également d’autres méthodes d’approches longitudinales d’inspiration psychologique comme la psychanalyse. Encore une fois ces différents courants ne sont pas — obligatoirement ! — opposés…
Édouard Zarifian : Outre le DSM, il existe aussi la psychiatrie biologique. Celle-ci, tout à fait respectable dans le domaine de la recherche, est malheureusement devenue un système de soins et de représentations de l’homme. J’ai introduit ce courant en France en 1978 et je l’ai animé pendant huit ans. Mais à partir du moment où ont été créés des groupes homogènes de malades on génère un aveuglement idéologique, dont le seul but est d’établir des moyennes et une norme. Pour répondre plus précisément à votre question je dirai : oui les décideurs politiques sont tentés d’utiliser ces courants psychiatriques qui produisent des psychotropes, comme régulateur social dans une société normative où l’on va désigner les normaux et les anormaux. Ainsi, les concepts de la psychiatrie biologique ont de même que le DSM, envahi le champs des soins. Aujourd’hui, on nous impose de prendre en charge des catégories de la population qui ne relèvent pas de la psychiatrie ou de la médecine, mais simplement du dysfonctionnement de notre société. Il en résulte des raisonnements tautologiques : 40 % des RMIstes en fin de droits consomment des psychotropes alors que l’on ne compte que 12 % de consommateurs dans le reste de la population. Donc ces RMIstes sont bien plus malades que les autres, et c’est à la psychiatrie de s’en occuper… Le fait de consommer un psychotrope définit de manière tautologique un état pathologique. Tout ce qui est de l’ordre de la violence ou de la délinquance devient pareillement une maladie mentale, et non pas le moyen ultime d’exprimer un dysfonctionnement économico-social. Même la pédophilie, qui est certes un comportement sexuel intolérable dans une société, n’est sûrement pas une maladie mentale. Or, on demande aux psychiatres de traiter toutes ces personnes en ajoutant que s’ils récidivent, ce sera la faute de la psychiatrie… Il y a même des psychiatres qui acceptent que ces individus relèvent de la pathologie mentale. On fait donc entrer dans le giron de la psychiatrie tout ce qui gêne la société.
Gérard Gasquet : Pour moi ces tendances de la psychiatrie actuelle sont effectivement très dangereuses car la principale conséquence c’est la mort de la parole du sujet. C’est un vieux fantasme de l’être humain de vouloir découvrir un remède qui le guérisse de sa souffrance existentielle sans faire d’efforts. Ces pratiques excluent la psychanalyse car elles veulent réduire l’inconscient à une peau de chagrin, c’est-à-dire supprimer la parole pleine comme disait Lacan…
En quoi les travailleurs sociaux peuvent-ils réduire les risques de dérives psychiatriques pour leurs usagers ?
Gérard Gasquet : Beaucoup d’entre eux sont en analyse, et veulent témoigner de ce qu’ils observent sur le terrain de l’exclusion. Mais alors qu’auparavant des psychanalystes intervenaient dans leur formation, ils sont aujourd’hui formés par ces nouveaux psychiatres qui appliquent avec zèle les directives administratives et politiques pour en faire des techniciens toujours plus performants et rentables. Cela évidemment au détriment d’une formation de qualité et donc au désavantage de la population. C’est pourquoi les travailleurs sociaux sont très demandeurs d’une réflexion sur leurs pratiques ; ils ne veulent pas être de simples courroies de transmission de ce que la société décide pour son confort. Ils veulent se questionner sur certains aspects pervers ou sadiques des exigences de celle-ci à l’endroit des sujets. Le travailleur social a donc un rôle important, mais celui-ci ne peut être efficient, avoir du sens, que s’il peut réfléchir sur cette position d’entre-deux où il se trouve : d’un côté la parole de sujets sociaux, de l’autre l’exigence politique des autorités de tutelle à son endroit. Pour qu’une parole de sujet subsiste, pour qu’un espace de liberté perdure, ils doivent comme certains d’entre nous, prendre la parole aussi et assumer ce qu’il en est de leur désir…
Édouard Zarifian : Les rencontres de la psychiatrie que j’ai organisées ont montré l’intérêt des travailleurs sociaux pour le champs de la santé mentale, et ont prouvé que ce sont des professions qui se retrouvent dans un état d’isolement considérable, confrontées à des situations de misères morales, matérielles et psychiques énormes. C’est donc un métier de plus en plus éprouvant et beaucoup vivent douloureusement l’expérience de leur pratique avec le sentiment d’un dénuement de moyens, et d’un isolement par rapport aux autres catégories de professionnels qui pourraient agir. De plus, ce qu’ils détiennent comme informations sur l’état de notre société est tellement dérangeant, que personne ne les entend. Or, ce qui manque justement aux travailleurs sociaux, c’est une réelle reconnaissance.
Il existe actuellement une représentation totalement inexacte de ce qu’est le travailleur social, de ce qu’est la fonction, de ce qu’il rencontre, de ce qu’il peut faire remonter comme informations… Il y a donc un vrai travail de communication et de militantisme pour faire connaître leur métier et montrer qu’eux aussi ont le soucis du respect de la parole de l’individu…
Propos recueillis par Guy Benloulou
(1) Julien Daniel Guelfi est psychiatre, professeur à l’université de Paris XI et chef de service à l’hôpital Paul Brousse. Il est le représentant de la Nouvelle psychiatrie et a coordonné la traduction française des 3e et 4e édition du DSM.
Édouard Zarifian est psychiatre chef du service de psychiatrie du CHU de CAEN, chargé de mission auprès du ministère de la Santé. Auteur de nombreux ouvrages dont Les paradis artificiels chez Flammarion.
Gérard Gasquet est psychiatre au CMP de Gennevilliers, auteur d’un article retentissant paru dans L’image dans le tapis, Revue d’Espace Analytique n°3.
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